一、定义
职工参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊,产生符合医保规定的政策范围内医疗费用,包括:药品、检查、治疗、诊断、检验、手术、护理、医用耗材等费用,纳入门诊保障。
二、账户变化
在职职工、退休人员的个人账户划入结构发生变化。
1、对于在职职工，改革前，个人账户的资金来源由单位缴费的一部分和个人缴费组成；改革后，个人缴费依然全部划入个人账户，单位缴费部分划入统筹基金，建立普通门诊保障机制。
2、对于退休人员，改革前，每月划入个人账户的金额以个人养老金的一定比例来计算；改革后，按照全国统一的政策，划入个人账户的资金为定额划入，我省具体划入额度为：70周岁以下退休人员 每月划入106元，70周岁及以上退休人员每月划入142元。
3、将统筹基金支付延伸到符合条件的定点零售药店，参保人可以持定点医疗机构外配电子处方在定点零售药店购药，符合规定的费用也纳入医保报销。
三、待遇政策
根据《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，我省建立用于保障职工普通门诊的制度，目前主要待遇是：
1、职工医保参保人员在定点医疗机构（定点“互联网”医疗机构）就诊、符合条件的定点零售药店购药，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用，医保统筹基金可以报销。
2、起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）20元，二级定点医疗机构40元，三级定点医疗机构60元。
3、报销比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员报销比例增加10个百分点。
4、最高支付限额：全省统一为6000元，超过最高支付限额的政策范围内费用，按照职工医保住院待遇保障。
四、在哪些医疗机构看普通门诊可以得到报销？跨地区可以报销吗？需要办理什么手续？
在我省的基本医疗保险定点医疗机构普通门诊就医，均可以直接报销，包括一级及以下医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、二级医疗机构、三级医疗机构。按照分级诊疗政策要求，基层 医疗机构报销比例更高。省内跨统筹地区普通门诊就诊可以报销，无需办理相关手续，参保人根据自己的需要自行选择定点医疗机构就医，就医持有效参保凭证（医保电子凭证或社会保障卡）直接刷卡结算。
五、个人账户支付范围扩
1、个人账户支付参保人员本人及其近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；
2、个人账户支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；
3、个人账户支付参保人员近亲属参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
六、参保人办理职工医保个人账户共济在哪里办？
“云南医保”微信小程序/支付宝/一部手机办事通APP。线下到医保服务窗口也可以由工作人员办理。
七、个人账户共济可以绑定几个亲属？
一位职工可以同时绑定多个（不限，承诺制）亲属，比如既可以绑定给父亲、母亲、兄弟姐妹，还可以再绑定给配偶、孩子。
八、同一个参保人可以接受几位职工亲属的共济？
同一个参保人，可以接受多名（不限）职工亲属的共济，比如一位父亲无论本人是职工还是居民，可以接受多位子女的共济，还可以再同时接受参加职工医保的妻子的共济。
九、同时接受几位职工亲属的共济的话，先用谁的？如何证明两个人的亲属关系？
哪位绑定亲属的个人账户余额多，系统自动选择用哪位。证明父母、配偶、子女关系，只需要办理人做出承诺即可。
十、家人在外省参保可以实现个人账户家庭共济吗？
因“国家医保信息一体化平台”异地结算流程等原因，目前仅限省内参保人之间共济使用。只要主绑人与共济对象都是我省基本医保参保人，并且处于正常参保状态，就可以实现家庭共济。
十一、门诊共济后的“亲属共享”是否意味着“一人办医保，全家享待遇”？
亲属仅限于参保人员配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。“亲属共享”指的是共用、共享其个人账户，仅用于支付符合医保政策规定内由个人负担的费用、参加城乡居民医疗保险等的个人缴费，不能共享、共用参保人本人享受的医保统筹基金报销及在其参保基础上的附加福利和各类其他保障待遇。特别要提示的是，如果违反此规定共用共享了涉及到统筹基金支付的相关待遇，则涉嫌违反医疗保障相关法律法规，相关部门将按照法律法规对其行为进行处理。
十二、使用范围
个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内自付费用。(一)参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买具有国家医保标准编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。(二)参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。(三)参保人员及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。
十三、注意事项
省市职工医保参保人，门诊特殊检査待遇取消,统一按普通门诊待遇享受，门诊慢特病、门诊医保急诊抢救及国家谈判药品待遇仍按原政策执行。医疗照顾人员执行原政策。
省市职工医保参保人,如涉及公务员补助的,公务员医疗补助门诊待遇与职工医保普通门诊叠加,起付线纳入报销。
自2024年11月1日起，普通门诊共济待遇保障正式执行。
